Proses Fisioterapi pada Kasus Neuromuskuler

Lima elemen dalam manjemen pasien/klien menurut APTA (2001) adalah
 (1) examination (riwayat pasien/klien , review sistem, tes dan pengukuran);
 (2) evaluation (membuat judgment klinis);
 (3) diagnosis;
 (4) Prognosis termasuk the plan of care;
 (5) Intervention yang diakhiri dengan re-examination.

Hal ini tidak jauh berbeda dengan kompetensi pelaksana fisioterapi yang ditetapkan oleh IFI yang meliputi
(1) Melakukan pengkajian untuk menentukan
(2) problematik,
(3) Merencanakan intervensi dan
(4) Melaksanakan intervensi serta
(5) Melakukan evaluasi proses fisioterapi.

Pengkajian Ada dua cara pendekatan dalam melakukan pengkajian pada kasus-kasus neurologi, yaitu
(1) Pengkajian yang berdasarkan pada impairment dan
(2) Pengkajian yang berdasarkan pada fungsional.

a. Pengkajian yang berdasarkan pada impairment Pengkajian disini adalah pengkajian yang mungkin sering kita lakukan (pengkajian neurologi tradisional), yaitu pasien terbaring di bed, kemudian diperiksa kekuatan otot, sensasi, proprioceptif, tonus, reflek, koordinasi dan sebagainya, kemudian kemampuan mobilitas di bed, duduk, keseimbangan duduk, berdiri dan seterusnya. Pengkajian ini dilakukan apabila pasien menunjukkan tanda ataupun gejala seperti: kesadaran kurang, kognisi menurun atau meragukan, keadaan medis tak stabil, informasi awal tak memadai, komunikasi kurang baik, meragukan keamanan dan keselamatan pasien bila melakukan aktivitas fungsional. Keuntungan: Banyak data dan informasi tentang keadaan pasien yang terkumpul / lebih lengkap sehingga dalam menentukan problematic dan intervensi mungkin lebih terarah. Kerugian: Membutuhkan waktu yang lama, pasien bosan dan lelah sehingga tak memungkinkan dilakukan terapi secara adekuat, dapat mengarah dilakukannya pengkajian yang tidak terkait/tidak perlu.
b. Pengkajian yang berdasarkan pada fungsional Di sini pasien melakukan suatu aktiitas fungsional dan fisioterapis melakukan observasi, kemudian fisioterapis membuat hipotesis hal-hal yang mungkin menjadi factor yang menyebabkan terjadinya gerakan yang tidak normal. Di sini fisioterapis harus memahami bagaimana suatu gerakan masih dikategorikan dalam batas normal dan komponen-komponen apa yang dibutuhkan untuk melangsungkan gerakan yang normal tersebut. Dengan pengetahuan tersebut, maka fisioterapis akan mampu pula memutuskan suatu gerakan adalah tidak normal dan mampu pula memutuskan komponen yang mana yang menyebabkan gerakan tersebut tidak normal. Pengkajian ini dilakukan apabila pasien menunjukkan tanda ataupun gejala yang berlawanan dengan pengkajian yang berdasarkan pada impairment, seperti: kesadaran baik, kognisi baik, keadaan medis stabil, informasi awal sudah memadai, komunikasi baik, keamanan dan keselamatan pasien dalam melakukan aktivitas fungsional terjamin.


Keuntungan dan kerugian merupakan kebalikan dari keuntungan dan kerugian pengkajian yang berdasarkan impairment.Hanya saja disini perlu dipahami bahwa untuk kasus-kasus neurologi, jarang suatu impairment saja mendorong seseorang untuk mencari pertolongan medis. Sehingga tidak peduli tipe pengkajian yang mana yang dipilih pada kasus-kasus neurologi ini, fisioterapis haruslah memeriksa kemampuan fungsional pasien (terutama mobilitas) sedini mungkin dan menempatkan pasien dalam penanganan fisioterapi pada level kemampuan fungsionalnya yang tertinggi.

Penetapan Diagnosa / Problematika Fisioterapi
Saat ini penanganan fisioterapi lebih menekankan kepada patients/clients centred/oriented. Salah satu metoda yang popular untuk mengkategorikan problem pasien dengan gangguan neurologi adalah klasifikasi dari WHO. Klasifikasi ini mulai dikembangkan pada tahun 1980-an dan dipakai secara luas di dunia sebagai dasar kesamaan bahasa/istilah yang dipakai dalam dunia klinis, pengumpulan data dan penelitian. Pada awalnya dulu dikenal sebagai International Classification of Impairment Disability and Handicap/IC-IDH (WHO, 1980) pada tahun 2001 IC-IDH ini direvisi oleh WHO dan kemudian berkembang IC-IDH 2 atau yang dikenal dengan ICF (International Classification of Functioning and Disability yang terdiri atas impairment, activity (activity limitation) dan participation (participation restriction) (WHO, 2001).

Sedangkan APTA mengkategorikan sebagai impairment, activity limitation dan disability (arti sama dengan participation restriction) (APTA, 2001).
a. Impairment Merupakan hilangnya atau tidak normalnya aspek psikologis, fisiologis, struktur anatomis ataupun fungsi. Contohnya adalah kelemahan, gangguan sensasi, penurunan fungsi proprioceptif, neglect, gangguan koordinasi, hilangnya dan atau gangguan penglihatan dan sebagainya. Hampir semua teknik pengkajian neurologi memeriksa atau mengukur impairment. Pada kasus-kasus neurologi, impairment saja jarang mendorong pasien/klien untuk mencari pertolongan fisioterapi. Klasifikasi dari impairment: Direct/langsung: Merupakan akibat langsung dari keadaan patologis (penyakit atau cedera). Contohnya hilangnya sensibilitas akibat cedera medulla spinalis, ketidakmampuan menggerakkan ekstremitas sesisi tubuh akibat stroke. Pada beberapa kasus impairment langsung tidak dapat diremediasi apabila penyakit atau cedera yang melatar belakangi belum teratasi, walaupun demikian kompensasi masih mungkin untuk dilakukan. Indirect/tak langsung: Merupakan gejala sisa atau komplikasi sekunder dari impairment langsung. Contohnya pemendekan otot dan keterbatasan ROM pada penderita yang tidak mampu menggerakkan ekstremitas sesisi tubuh akibat stroke. Hal penting yang perlu diperhatikan disini adalah walaupun direct impairment tidak selalu bisa untuk diremediasi tetapi seringkali kita bisa mencegah timbul dan berkembangnya impairment tidak langsung. Composite/gabungan: Merupakan impairment yang mempunyai latar belakang penyebab yang beragam baik dari impairment langsung maupun tidak langsung. Contohnya gangguan postur tubuh pada penderita stroke, mungkin disebabkan oleh impairment langsung seperti gangguan sensasi (feedback sensoris), kelemahan gerak, gangguan koordinasi dan lain-lain ditambah mungkin pula disebabkan oleh impairment tak langsung seperti kontraktur, atrofi otot-otot postural akibat dis use dan sebagainya. Sehingga dari keterangan di atas, penanganan fisioterapi pada impairment dapat berupa tindakan remediasi, pencegahan dan kompensasi.
b. Activity Limitation Merupakan ketidakmampuan/kesulitan pasien/klien melangsungkan suatu aktivitas dengan cara atau dengan dikategorikan dalam batas normal. Biasanya dalam membicarakan activity limitation ini fokus ada dalam hal fungsi atau aktivitas fungsional. Contoh adalah ketidakmampuan dalam berjalan, perawatan diri dan sebagainya. c. Participation restriction Merupakan problem yang lebih kompleks yang melibatkan lingkungan pasien/klien, baik lingkungan fisik, non fisik. Biasanya fisioterapi tidak sampai sejauh ini dalam menegakkan problematika/diagnosis fisioterapi. Setelah data terkumpul melalui pengkajian yang teliti, kemudian fisioterapis membuat diagnosis fisioterapi atau problematika fisioterapi. Pada pembuatan problematika fisioterapi pada kasus-kasus neurologi, sesuai dengan keterangan-ketengan di atas, maka yang dituliskan sebagai list of problem adalah gangguan fungsional pasien sedangkan gangguan impairment menjadi faktor yang menyebabkan(contributing factors). Berdasarkan seluruh permasalah yang ada, maka selanjutnya dibuatlah prioritas masalah (prioritized problem list) yang dimaksudkan untuk mengarahkan dan memprioritaskan rencana dan intervensi fisioterapi. Prioritas masalah ini disusun berdasarkan problem yang dihadapi pasien dimana problem yang utama dan terpenting (dari sisi fisioterapis, pasien, keluarga dan profesi kesehatan lain) ke yang kurang penting. Biasannya pula prioritas masalah ini juga nantinya akan menentukan urutan rencana dan intervensi fisioterapi. Selanjutnya untuk masing-masing masalah tersebut dibuat juga prioritas faktor yang menyebabkan (contributing factors). Satu hal lagi yang perlu untuk diperhatikan adalah dalam membuat list of problem dan dalam proses fisioterapi secara umum adalah keterlibatan pasien/klien (mungkin termasuk keluarganya). Misalnya problem apakah yang dianggap paling utama yang saat ini dihadapi dan apakah keinginan dari pasien/klien tersebut.

Rencana Intervensi Fisioterapi
Setelah list of problem dan contributing factor-nya tersusun, maka langkah berikutnya dalam proses fisioterapi adalah menyusun rencana intervensi fisioterapi. Dalam perencanaan intervensi ini, letak penekanannya adalah pada contributing factor (impairment) yang mengakibatkan terjadinya gangguan aktivitas fungsional dalam list of problem. Dalam menentukan rencana intervensi fisioterapi perlu dibuat tujuan intervensi fisioterapi yang meliputi tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang.
Tujuan jangka pendek:
Tujuan jangka pendek ini dibuat untuk (1) mengarahkan dan memutuskan tindakan terapi yang segera, (2) mengevaluasi kemajuan (termasuk hambatan dalam kemajuan), dan (3) mengkomunikasikan dengan pasien, keluarga dan profesi kesehatan lainnya. Tujuan jangka pendek biasanya dibuat berdasarkan prioritas masalah yang utama dan contributing factors yang utama pula, harus terukur sehingga dapat dievaluasi dan secara fungsional sangat berarti bagi pasien/klien. Dalam membuat tujuan jangka pendek ini harus disertai dengan bagaimana tujuan / rencana tersebut akan dicapai, alokasi waktu pencapaian, dan kondisi-kondisi seputar pasien dan lingkungan yang memungkinkan tujuan tersebut dapat dicapai.
Tujuan jangka panjang
Tujuan jangka panjang ini dibuat untuk (1) mengarahkan dan memutuskan tindakan/manajemen terapi, discharge planning dan follow up, (2) mengevaluasi kemajuan (termasuk hambatan dalam kemajuan), dan (3) mengkomunikasikan dengan pasien, keluarga dan profesi kesehatan lainnya. Tujuan jangka panjang juga dibuat berdasarkan prioritas masalah, tetapi bukan masalah yang utama/segera, achievable, measurable dan realistis sesuai dengan perkiraan pemulihan yang maksimal sesuai patologi dan keadaan pasien, harapan dari pasien dan keluarga, discharge planning dan follow up serta secara fungsional sangat berarti bagi pasien/klien. Dalam membuat tujuan jangka panjang ini sama seperti dalam membuat tujuan jangka pendek, harus disertai dengan bagaimana tujuan / rencana tersebut akan dicapai, alokasi waktu pencapaian, dan kondisi-kondisi seputar pasien dan lingkungan yang memungkinkan tujuan tersebut dapat dicapai.

Dalam menentukan rencana intervensi fisioterapi ini seharusnyalah mempertimbangkan 8 tujuan pokok yang terbagi dalam tiga kategori, yaitu: Pencegahan terhadap
1. Impairment langsung dan tidak langsung
2. Kemunduran fungsi Remediasi terhadap
3. Faktor yang melatarbelakangi gangguan atau impairment
4. Mengurangi gejala yang ada saat ini
5. Memulihkan fungsi Kompensasi terhadap
6. Mengoptimalkan fungsi
7. Meminimalkan participation restriction
8. Mengoptimalkan penyesuaian/adaptasi dari impairment dan activity limitation

Intervensi Fisioterapi
Langkah berikutnya dalam proses fisioterapi adalah melakukan intervensi fisioterapi. Pemilihan teknologi intervensi yang digunakan hendaknya didasari oleh informasi tentang efektivitas dari terapi tersebut. Yang bisa didapat dari teori yang valid, terbukti efektif dalam clinical trial, atau terbukti efektif dalam penelitian. Dalam pemberiannya harus disertai dengan teknik dan ketrampilan dari fisioterapisnya setinggi mungkin.

 Evaluasi dan re-assessment Fisioterapi
Re-assessment yang dilakukan selama terapi berlangsung adalah untuk mengamati apakah terapi yang kita berikan sesuai yang kita tuju dan bagaimanakah respon dari pasien. Jangan mempertahankan intervensi yang nyata-nyata tidak efektif. Evaluasi terhadap hasil perlu dilakukan pada beberapa titik, misalnya setelah terapi berakhir, setelah satu paket terapi selesai, evaluasi ketercapaian tujuan, evaluasi dari kelambatan pada kemajuan pasien dan lain-lain. Kesimpulan yang didapat dari evalusi ini untuk mengetahui apakah dalam menentukan problem list dan contributing factor tidak tepat, apakah terapi tidak efektif, apakah memang tidak mungkin melakukan perubahan terhadap impairment dan merubah focus atau tujuan terapi kearah kompensasi dan lain-lain. Atau pasien sudah puas terhadap kemajuan aktivitas fungsionalnya walaupun impairmentnya masih tetap ada. Pentingnya evaluasi fisioterapi seharusnya juga dipertimbangkan sebagai bahan masukan dari team rehabilitasi/medis di rumah sakit untuk menentukan seseorang pasien sudah/belum diperbolehkan meninggalkan rumah sakit (discharge planning) dan dalam menentukan tindakan fisioterapi berikutnya (follow up), terutama bagi pasien dengan impairment dan activity limitation yang kronik.

 DAFTAR PUSTAKA Carr Janet H., Roberta B Shepherd, 1998, Neurological Rehabilitation: Optimizing Motor Performance, Butterworth-Heinemann, Oxford. Carr Janet H., Roberta B Shepherd, 1987, A Motor Relearning Programme for Stroke, 2nd ed, Butterworth-Heinemann, Oxford Carr Janet H., Roberta B Shepherd, 1987, Movement Science Foundations for Physical Therapy in Rehabilitation, An Aspen Publication, Maryland. Davies, PM., (1985) Steps To Follow A Guide to the Treatment of Adult Hemiplegia, Springer Verlag, Berlin Edwards, S., 2002, Neurological Physiotherapy: A Problem Solving Approach, Churchill Livingstone, Edinburgh Fisher, AG.; Murray, EA. & Bundy, AC., 1991, Sensory Integration and Practice, FA. Davis Company, Philadelphia. Hill Keith, 1997, Manual for Clinical Outcome Measurement in Adult Neurological Physiotherapy, Australian Physiotherapy Association Neurologi Special Group, Victoria School of Physiotherapy, 2001, Physiotherapy Studies 1: Neurological Physiotherapy, School of Physiotherapy The University of Melbourne. Virginia, A., 2001, Guide to Physical Therapist Practice, 2nd ed., Physical Therapy Journal of the APTA, 81 (1): 1-768.

Share this post